第232章 療難
“啥？關節復位？什麼關節復位？”凌晨一點，方閒接到了來自杜力肖的電話。
杜力肖，是黃博航主任組的主治。
“方老師，是肩關節脫位的手法復位。是我一個親戚，大概是十一點來的醫院，我搞了兩次，沒搞進去，然後黃主任也過來搞了兩次。”
“我都打算去找我姑姑談切開復位了。不過黃主任說，再問一下方老師您，畢竟這是我表弟。”
“方老師，你方便過來看一下麼？”杜力肖解釋得非常客氣。
方閒看了一下時間，一點四十七。
這都兩個多小時將近三個小時了，那是格外麻煩。
“好，我過來一下吧，但不一定能幫上忙。”方閒應了下來。
不管怎麼說，杜力肖也是同行，自己的親戚受了傷，求到了面前，能幫忙的還是要幫一下。
方閒穿上衣服，直接趕進了手術室裡之後，發現這個肩關節脫位，除了一張x線外，其他檢查一概沒有。
現在打了麻醉，患者到了手術檯上，肩關節的下脫位，仍然卡得綁緊。
方閒雖然說，關節脫位的手法復位術，熟練度不高，但是方閒的關節外科和創傷外科的理論足夠深。
看完平片，就道：“肖哥，這是肩關節下脫位啊？”
肩關節脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和後脫位。
肩關節前脫位者很多見，常因間接暴力所致，如跌倒時上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上衝擊，肱骨頭自肩胛下肌和大圓肌之間薄弱部撕脫關節囊，向前下脫出，形成前脫位。
肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位，如暴力較大，肱骨頭再向前移致鎖骨下，形成鎖骨下脫位。
下脫位，併發症極多，而且這個下脫位，方閒估計是裡面有了軟組織的纏繞，比如說，肱二頭肌長頭肌腱，纏繞上了肱骨頭。
一般普通的復位手法你復位個屁。
杜力肖聞言腦門子有點發冷汗。
“閒哥，最開始我姑姑打來電話的時候，我也沒考慮這麼多。”
“這種下脫位，現在能處理麼？”杜力肖只求問。
方閒看了一下手術室裡面，連個病歷本都沒有。
方閒想了一下，才又問：“術前做過查體麼？”
“簡單查了一下，脫位嘛，查體終究是無法配合的。”杜力肖又回。
所以說，你就是沒有做核磁檢查，也沒查體，只做了一個x線，就把患者拉進了手術室？
方閒氣得很想馬上回頭就走。
但終究，方閒還是來到了x線面前，再一次仔細地進行著閱片。
x線顯示：肱骨頭下致鎖骨下，與肩胛骨的關節面失去接觸。肩胛骨向後傾斜，背側下降，肩胛骨與肩峰角成角增加。關節面錯位。
然後再透過x線去看肌肉殘影，這就需要考驗功力了。
從x線上看到一些特殊的肌肉殘影，這需要位置恰到好處。
目光閃爍間，方閒還真就發現，在患者的肱骨頭下，看到了肱二頭肌腱的殘影，此刻被拉成了弓狀。
方閒回頭再問：“肖哥，這個患者如果復位之後，出現了肩袖損傷，怎麼辦？”
“伱和家屬談過沒有？”方閒的聲音很大。
肩關節復位不成功後，病人從臂叢神經麻醉改成了全麻，所以方閒不怕病人聽到。
但是，至少黃博航要聽得到。
而黃博航此刻卻是聽懂了方閒的意思：“方醫生，你放心吧，你若是把患者的症狀處理好後，其他的一切併發症，自然都是由杜力肖去和家屬溝通的。”
“肖哥，你和患者家屬溝透過沒有？”方閒壓根不聽黃博航的幫忙解釋。
最後手術記錄上主刀寫上自己的名字，杜力肖就算去和家屬溝通，那有個卵用？
“沒！~”杜力肖搖頭。
“肖哥，那你現在出去說一聲吧，這個情況還是要提前說清楚的。”
“如果沒有醫療文書，你來操作，沒啥問題，你們是老表，但我不行。沒有患者家屬的簽字手術知情同意書，我就處理不了。”
“您別怪我太官方和程式化，我吃過虧。”方閒也是說得直白。
如果萬一以後遺留了併發症，比如說關節脫位處理好了，但是肩袖破裂了，患者再說沒有知情同意，不找杜力肖麻煩，再來找方閒麻煩。
那方閒找誰說理去？
雖然說，大家一起共事，這樣的事情和矛盾可能不會發生。
但正是如此，你我也不是親戚，甚至連同事都不算，你坑我一下，然後讓我來這裡下鄉的經歷都給化為烏有，我找誰說理去？
方閒是成年人，成年人就得有自己的認知。
知情同意，風險告知，是醫療程式最基本的要素，在缺席的情況下，就算對方是再大的領導親戚，你碰都不要碰，這是在方閒讀書的時候，老師們就耳提面命過的。
杜力肖想了一下，才點頭說：“好的，方老師，我去讓家屬簽字。”
不簽字，方閒就不管，可能要轉切開。
但簽字了，以方閒的技術，還可能有一線生機。
只是杜力肖此刻心裡是稍微有點情緒的，出門的腳步匆匆。
可方閒卻不管他有沒有情緒，而是在耐心地磨合著這個復位。
方閒的手法復位術，早就到了3級，如今沒有特殊加點，也是到了4級的熟練度。這樣的熟練度，要處理這個鎖骨下肩關節脫位，難度不高。
可如果要保證肩袖不出問題，方閒保證不了，因為肩袖目前就可能已經出了問題。
病人已經麻醉了，方閒想要做個查體初步排除都做不到。
那方閒怎麼可能在家屬沒有簽字的情況下，就給做手法復位嘛。
黃博航在杜力肖出去之後，笑著開口說：“方醫生，應該是剛工作不久吧？”
“黃主任，可能我老師平時給我教的東西太過官面化，所以我沒辦法習慣程式不全吧。該說的醜話都先說在前頭比較好。”
方閒不怕得罪了杜力肖，甚至也不怕得罪了黃博航。
如果說自己要求一個簽字了的知情同意書，算是不給面子，那您的面子太大，我給不起。
這是寫在醫療法規裡面的東西，黃博航自然不好再多說些什麼。
很快，杜力肖就進來了，拿了一張簽了字的操作（手術）知情同意書，上面都是模板，但是手術的名字已經寫在了上面。
方閒緊接著看到，主刀醫師簽字那裡，大大方方地寫上了杜力肖的名字後。
方閒就不再猶豫：“肖哥，黃主任，你們過來幫一個忙，幫忙固定一下鎖骨位，做反牽引即可。”
“好的！”杜力肖見方閒願意出手了，趕緊就位。
方閒也不客氣，到了患者的左側，雙手同時拿起患者的左上肢，右手下移到腕關節，左手上移到三角肌附近。
在杜力肖的固定位做好之後，方閒才開始了牽引。
復位的第一要義就是徹底、持續牽引，透過持續牽引，將患者的脫位徹底鬆弛之後，才能談得上覆位這樣的說法。
持續牽引，使得肌張力緩慢鬆懈的過程，是頗為漫長的，即便方閒目前的熟練度是4級，仍花費了足足三分鐘過程。
左手試探可觸及肱骨大結節的位置後，方閒的右手反旋纏繞了一下，彷彿是卸掉了某一種軟組織的牽拉。
肱骨頭自然而然地在觸及到關節窩的空隙後，迴歸了進去。
輕輕地咔噠一聲悶響，出現在三人的耳裡。
這般後，方閒就說：“應該好了。”
說話間，方閒雙手開始做查體，一是觸診肱骨大結節是否歸位，二是觸診鎖骨下窩，是否還存在肱骨頭。
三則是再檢查患者的肩關節被動活動，是否受限。
“肖哥，您來複查一下？應該是好了，我們還可以做一個c臂透視，確定復位。”
“但是肩關節的鎖骨下脫位，幾乎百分之九十五的可能性會併發肩袖的損傷，因此手法復位術後，必須要做核磁排除或確診。”
“如果有肩袖損傷，那麼該縫合的就要縫合。該處理的就要處理。”方閒才這般解釋。
如果不知道肩關節下脫位的伴隨症狀之嚴重，方閒也不敢去和杜力肖這麼強硬。
畢竟，理論帶給方雲的就是，幾乎百分之九十五以上的可能性發生損傷，如果不提前說清楚，後面很難再解釋。
理論知識其實是一種認知能力，代表著你知道與不知道，就像你能不能確診一樣。
杜力肖此刻，一邊往外隔離室走，一邊深吸了一口氣：“方老師，是我的問題，沒把前期準備做好。”
“其實是，畢竟是我老表，有親戚關係在，而且是我父親這邊的關係。”
“我姑姑求診而來，就算是有了些意外，我也能說得清楚。而且，在那樣緊急的情況下，我要想到的是如何解決問題。而不是告知風險。”
如果自己沒做過復位，杜力肖很難清楚方閒這手法復位術的功夫到底有多深。
正因為自己紮紮實實的做過，與以前做的脫位手法復位完全不同，杜力肖才曉得，方閒的這技術，還真不是一般人能擁有的。
方閒的強硬，是他的技術牛逼，因此，他再次所說的這伴發的肩袖損傷，估計也是八九不離十。
方閒沒再解釋。
c臂透視之後。
關節窩已經飽滿，肩關節間隙已經對位，這是一臺很好的關節手法復位術。
“被動活動滿意，x線示關節對位好，復位是成了。但是肩袖損傷，可不是手法復位能處理的。”
“肖哥，你能理解我的意思吧？”方閒再次告知。
杜力肖點頭，然後問：“方老師，這個下脫位，是不是超級麻煩的那種脫位？”
手法復位已經結束，要等的就是患者甦醒麻醉，杜力肖這才求問。
方閒再把杜力肖以及黃博航帶到了閱片器前：“肖哥，你看這裡，肱骨頭在鎖骨下的這個位置，除了肱骨小結節的影子之外，是不是還有一條微不可查的條索狀影？”
“這是肱二頭肌的長頭肌腱，纏繞形成了弓繩結構的反彈力。”
“這邊是鎖骨下與喙突的軟組織形成阻擋。”
“一邊是反彈的牽制，一邊是固定組織的抵抗，相當於是把肱骨頭卡死在了這裡面，如果無法把肱二頭肌腱弄開，手法復位基本不可能復位。”
“再則，能夠引起這樣二頭肌腱纏繞的暴力，絕對不會不出現肩袖損傷，這是一種對暴力大小的認知。”
“甚至，在這樣的情況下，肱二頭長頭肌腱是否存在區域性斷裂，目前都是未知數。”
“所以，即便是你的表弟，對方家屬是你姑姑，提前告知，總比手法復位術後，再出現關節疼痛，甚至是關節無法活動。也要好得多。”
方閒一邊講解。
黃博航和杜力肖二人卻如同聽天書。
眨了眨眼睛：“這肱二頭肌腱的殘影也能從x線上看得出來？”
道理都懂，畢竟是骨科的醫生，從事專業這麼多年。
甚至這樣的病種，在學術交流會上，也有所耳聞。
可在看到肱二頭肌腱纏繞肱骨頭這一步，就把兩人卡住，就算方雲點出了相應的位置，但黃博航也好，還是杜力肖也好，都沒看出來，那殘影的具體走形已經代表。
之所以有核磁這麼一個工具，就是因核磁在顯示軟組織層面上，要完全碾壓於x線，這才使得核磁共振技術快速發展，並普及於臨床。
方閒也不強求，因這是5級x線閱片術的基本功力，可能4級的x線閱片術能看到端倪，卻並非3級或者2級x線閱片術可強求看得到的。
“這個要看清楚的話，是需要對x線顯示層面進行辨析的，層面辨析其實就是層次的一種體現，除了看解剖外，4級閱片術，其實就是釐清不同的層次，需要與解剖學再一一細緻的對應……”
“比如說這裡是三角肌，三角肌的顯影厚度……”方閒就耐心解釋起來。
病人慢慢甦醒，被杜力肖掛上前臂吊帶送出手術室，先返回病房。
而方閒，則是被黃博航恭送出了手術室，在門口時，擺手說：“方醫生，今天真是辛苦你了啊。幸虧你來了，不然我和杜力肖，估計三點都未必能睡得了。”
這是實話，如果轉開放復位，也不是半個小時一個小時可以解決和處理的，即便是開放復位。
這一次，讓黃博航再次知道方閒的技能淵博程度，是可以給他們療難的。
療難，即解決他們解決不了的技術難題，是為療難。
(本章完)